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コンピュータと人間のバッティング…中華航空140便名古屋空港墜落事故(Vol.11)

中華航空140墜落事故の写真

コンピュータがもたらす問題…

中華航空140便墜落事故の慰霊写真1994年4月24日、名古屋空港滑走路で中華航空140便がコンピュータの安全機構とのバッティングにより、墜落し乗員乗客271人中264人が死亡した。エアバス社A300やA310では自動操縦に関するトラブルが数件報告されていた。いずれの報告も、操作者の行為を否定し、コンピュータが独自に回復させようと作用することが問題だった。

中華航空140事故の写真 機種やメーカーによる違い

コンピュータの安全機構の『ON』と『OFF』問題は以前からあった。機種やメーカーで安全機構が機能してるのか?していないのか?わかりにくいことが問題の根源だ。航空機メーカーごとに自社で作成される独自のシステムは、操作者の意思に沿った機構でない場合がある。製造者目線で航空機が作られてる最も悪い点がこの事故の根源にもある。エアバス社は『人はミスをするから機械を優先させる』、片やボーイング社は『いざというときは機械より人を優先させる』メーカーによって製造の理念が違うことこそ、この事故の原因だ。

指で引っ掛けたことが発端で墜落する…

中華航空140便の事故では副操縦士が『GOレバー』という着陸回避自動機構に指をひっかけて入れてしまったことが発端ですが、普通に解除できれば264人は生還できた。GOレバーとは、着陸行動を途中で断念する『ゴーアラウンドモード』になったときにいれるスイッチです。スロットルレバーの下あたりにあり、いつでも入れられるように指にかけられる位置にある。入れたスイッチをどこで解除するのかを副操縦士及び機長は認識していなかった。また、回避モードに入ってる認識自体はなかった。加えて『自動操縦モード』に副操縦士が戻したことで『Goレバー』は解除されたのではないか…という認識がうかがえる。(事故報告書はこちら

中華航空140便の写真拮抗作用で墜落する意味

良かれと思った安全システムが最悪な介在をもたらしたのが中華航空140便の墜落事故だ。着陸を続行する機長は水平安定板(THS)を下降させるため操縦桿を前方に倒す。回避したいコンピュータは上昇を支持する。追随して『自動操縦モード』に入ってる状態で着陸を続行したことで、混乱した。自動操縦を解除したものの、今度はアルファ・フロア機能という失速防止機構が働き、自動的にエンジン出力を上げ始めた、このアルファ・フロア機能の認識が機長・副操縦士になかったためスロットルが最大値にラッチされ、さらに混乱した。最終的にはピッチ角度が52.6度、速度87ノットという絶望的な状態に陥ることになった。水平安定板の図

揚力を失う航空機(動画はこちら)

自動操縦中にパイロットがオーバーライドしようとした場合、それがオートパイロットと相反するような不適切な操作でも、操舵面に反映されてしまい、操舵系統が異常な釣り合い状態(アウトオブトリム)になるという。このアウトオブトリムの状態になってることを知らせる警報が存在していなかったこともパイロットたちを混迷させた…(文責 赤羽輝久

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中華航空140墜落事故の経過図

中華航空墜落事故の写真名古屋空港の写真

安らぎの園の写真

安らぎの園の写真

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